문항 1: 지난주 동안 공황 발작 또는 제한된 증상 발작을 얼마나 자주 경험하셨습니까?

전혀 아니다
약간 그렇다
자주 그렇다
거의 매일 그렇다

문항 2: 만약 지난주에 공황 발작이 있었다면, 공황 발작이 일어날 때 얼마나 불쾌했습니까? (두려웠습니까?)

전혀 아니다
약간 그렇다
자주 그렇다
거의 매일 그렇다

문항 3: 지난주 동안, 다음 공황 발작이 일어날까봐, 또는 발작과 관련된 공포에 대해서 얼마나 불안하고 걱정하셨습니까?
(예를 들어, 신체적 또는 정신적 건강 문제, 혹은 사회적으로 당황스러운 상황을 야기할까봐 걱정하고 불안한 것을 말합니다.)

전혀 아니다
약간 그렇다
자주 그렇다
거의 매일 그렇다

문항 4: 지난주 동안, 공황 발작이 올 것 같은 공포 때문에 어떤 장소나 상황(예를 들어, 대중교통, 극장, 군중들 속, 터널, 다리, 쇼핑몰, 혼자 있을 때)을 회피했거나, 두려움(피하고 싶은 느낌이 드는 불편감)을 느낀 적이 있습니까?

전혀 아니다
약간 그렇다
자주 그렇다
거의 매일 그렇다

문항 5: 지난주 동안, 공황 발작 시 경험하는 것과 유사한 신체 감각을 일으키거나, 혹은 공황발작을 야기할까봐 두려워서 어떤 활동(예를 들어, 신체적 운동, 성관계, 뜨거운 물로 샤워나 목욕하기, 커피 마시기, 흥분되거나 무서운 영화 보기)을 회피했거나, 두려움(피하거나 그만하고 싶을 정도로 그 활동을 하는 것이 불편함)을 느낀 적이 있습니까?

전혀 아니다
약간 그렇다
자주 그렇다
거의 매일 그렇다

문항 6: 지난주 동안, 상기 증상들 모두가 (공황, 제한된 증상 발작, 발작과 관련된 걱정, 발작 때문에 상황이나 황동을 두려워함) 집안일을 하거나 직장에서 업무를 수행하는데 얼마나 방해를 했습니까?

전혀 아니다
약간 그렇다
자주 그렇다
거의 매일 그렇다

문항 7: 지난주 동안 공황발작, 제한된 증상 발작, 발작과 관련된 걱정, 발작으로 인한 상황 및 활동에 대한 두려움이 사회 활동을 얼마나 방해했습니까?

전혀 아니다
약간 그렇다
자주 그렇다
거의 매일 그렇다